Formulario de admisión

An English intake form is also available.

    Nombre 


    Nombre legal o en la tarjeta de salud OHIP (necesario)

    Apellido legal o en la tarjeta de salud OHIP (necesario)

    Idioma en el hogar

    ¿Ha tenido alguna vez una partera de nuestra clínica?
    SíNo

    Si es afirmativo, ¿en qué año? (Si fue más de una vez, indique la última vez)

    Si ya tuvo una partera de nuestro equipo, por favor indique su nombre:

    ¿Qué pronombre usar? (ella-él-ellas-ellos u otro pronombre)

    Fecha de Nacimiento (necesario)

    La principal esquina de su domicilio en Toronto (Atendemos en el área ubicada al Norte hasta HWY 401, al Este hasta Woodbine Avenue, al Sur hasta el Lago Ontario y al Oeste hasta Royal York Road)

    Nombre de la calle donde vive (necesario)

    Código Postal

    Por favor sepa que el nombre de Midwives Collective of Toronto aparecerá en su teléfono cuando le llamemos.

    Por favor ingrese su número de teléfono (necesario)

    Contacto de emergencia (por favor incluya el nombre, cuál es la relación con usted, el número telefónico y la dirección, en caso de ser distinta de la indicada arriba)

    Cada año hay parteras nuevas en nuestro equipo. ¿Estaría de acuerdo en reunirse con una de estas parteras?

    SíNo

    ¿Estaría de acuerdo con que una partera estudiante esté involucrada en su atención?

    SíNo

    Si responde que no a tener una partera nueva o estudiante, en ese caso es poco probable que podamos tener una partera disponible debido a que nuestra clínica es una práctica de activa enseñanza y todas nuestras parteras con experiencia trabajan con estudiantes.

    Su correo electrónico

    ¿Cuál es su fecha estimada de parto? (requerida) – Necesita ayuda para calcular su fecha de parto?

    No es posible calcular la fecha de parto o el mes más cercano

    ¿Cuándo fue el primer día de su más reciente período? Sin su fecha de última menstruación no vamos a poder procesar su solicitud.

    No sé cuándo fue mi última menstruación

    ¿Cuántos partos vaginales ha tenido? (necesario)

    ¿Cuántas cesáreas ha tenido? (necesario)

    ¿Tiene alguna condición médica importante como diabetes, hipertensión o epilepsia? (necesario)
    SíNo


    Si responde afirmativo, por favor provea más información


    ¿Ha tenido algún problema con un embarazo anterior o nacimiento? (necesario)
    SíNo

    Si responde afirmativo, por favor provea más información


    ¿Dónde planea tener su bebé? (necesario)

    ¿Planea medicación para el dolor durante el parto?

    ¿Por qué está buscando una partera?

    ¿Cómo se enteró de nuestra clínica?

    El Ministerio de Salud nos solicita información sobre las personas que buscan atención de partería para rastrear la demanda de parteras en la provincia. ¿Podemos dar su información al Ministerio de Salud?

    SíNo

    Por favor, comprenda que la demanda de parteras es muy alta. Si nos comunicamos con usted para reservar una cita con una partera, necesitamos su respuesta a nuestra llamada o correo electrónico. Por favor comprenda que, si no hemos tenido noticias tuyas dentro del período de tiempo dado, no se puede garantizar la oferta de atención de partería.

    Por favor acepte marcando aquí:

    MCT tiene una política de uso de mascarillas adaptable para proteger a nuestra población vulnerable de personas embarazadas y sus bebés. Es posible que se le solicite que use una mascarilla médica mientras recibe atención de partería en cualquier lugar, incluido su hogar.

    Por favor acepte marcando aquí:

    Nos comunicaremos con usted a la dirección de correo electrónico que proporcionó anteriormente para informarle que hemos recibido su formulario de admisión. Si no recibe ese correo electrónico de confirmación en los próximos 2 días hábiles, verifique su correo spam o basurero, o haga un seguimiento llamando al Tel. 416-963-8842 o al correo: info@midwivescollective.ca